Elina Pro - Nouveau Patient

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Nouveau Ancien

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Oui Non

Nom de l'assurance / N°

Service souhaité

Suivi médical actuel Enceinte Contraception Fumeur Alcool Prise d'aspirine

Tension Artérielle habituelle

Allergies Anesthésiques / Médicamenteuses

Prescriptions ou notes médicales en cours